【关键词】：  瑕疵鉴定  证明力  鉴定人出庭  专业知识

　　【裁判摘要】

　　医患纠纷因其专业知识等方面的原因，对举证责任的分配与一般侵权案件相比也有其特殊之处，发生纠纷后的过错鉴定是界定责任的关键证据之一。司法实践中也因此存在多次鉴定、瑕疵鉴定、各自鉴定以及盲目采信鉴定等不合理现象，不仅浪费司法资源，也给当事人增加不必要的诉累。究其本质，司法鉴定意见就是一种证据，娴熟运用证据规则对司法鉴定意见进行审查，并依据专业知识和逻辑推理作出判断，正是裁判的魅力所在。

　　原告杨某博，男，2012年4月15日出生，汉族，住曹县砖庙镇。

　　法定代理人李某萍，女，1965年10月31日出生，汉族，农民，住曹县砖庙镇（原告杨某博之母）。

　　委托代理人李红梅，山东天清律师事务所律师。

　　委托代理人吴某铎（特别授权代理），男，1952年2月22日出生，汉族，住枣庄市市中区。

　　被告曹县人民医院，住所地曹县曹城街道办事处健康路1号。

　　法定代表人岳荣振，院长。

　　委托代理人于海寅（特别授权代理），山东贵和律师事务所律师。

　　委托代理人马凤霞（特别授权代理），该院妇产科主任。

　　原告杨某博与被告曹县人民医院医疗损害责任纠纷一案，向山东省曹县人民法院提起诉讼。

　　原告诉称：被告在为原告娩出诊疗过程中延误了最佳治疗时机，致使原告患缺血缺氧性脑病后遗症，其过错参与度经鉴定为50～70%。诉求判令被告赔偿各项损失共计289562.4元。

　　被告辩称：该院对原告采取的诊疗行为符合医疗规范，不存在任何过错，因而不应承担赔偿责任。原告单方委托的鉴定程序违反规定，鉴定意见缺乏事实和科学依据，不应作为定案依据。

　　山东省曹县人民法院经审理查明：原告杨某博之母李某萍因39周分娩于2012年4月13日0时30分入住被告妇产科待产，入院诊断为：1、39周妊娠；2、胎方位LOA；3、胎儿宫内窘迫。经医生检查建议并征得患者及其近亲属书面同意，当日1时至1时30分在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产手术娩出原告。手术记录显示：新生儿外观发育正常，哭声洪亮，1分钟Apgar评分10分，5分钟Apgar评分10分，断脐后交台下处理，术中经过顺利，术后安返病房，18日原告母子出院，李某萍为此支付医疗费用3962.4元。同年5月8日原告因皮肤黄染20余天入住被告新生儿科治疗，入院诊断为：新生儿高胆红素血症。入院后给予加强护理，合理喂养，药物退黄及蓝光照射，并补液，应用肠道微生态制剂，维持电解质酸碱平衡诊疗当月14日好转出院，原告监护人为此支付医疗费用1619.89元。当月31日原告因易惊多哭20余天、喉中痰鸣6-7天入住菏泽市立医院儿科治疗，入院诊断为：1、缺血缺氧性脑病；2、支气管炎；3、先天性喉喘鸣。经行营养脑神经及高压氧协助治疗等措施，6月3日出院，原告监护人为此支付医疗费用1520.6元。同日原告到山东大学齐鲁儿童医院门诊诊疗，并进行相关医学检查，该院脑瘫康复中心于2012年8月15日粗大运动功能评估报告单显示诊断为新生儿缺血缺氧性脑病恢复期。2012年6月5日至7月3日、7月8日至8月8日、10月16日至10月23日，原告因发现反应欠佳为主因又三次入住菏泽市立医院儿科诊疗，该院均以缺血缺氧性脑病后遗症对症治疗，原告监护人为此先后三次共支付医疗费用31219.6元。

　　2012年7月10日，山东天香律师事务所委托到山东金剑司法鉴定中心进行法医鉴定，委托事项：原告在曹县人民医院医疗过程中，1、曹县人民医院是否存在过错与杨某博损害之间是否存在因果关系；2、曹县人民医院过错程度；3、杨某博的后续治疗费进行鉴定。该中心在未依法通知曹县人民医院的情形下，依据杨某博家人提交在曹县人民医院复印的病历即于当月27日作出【2012】临鉴字第1288号法医临床司法鉴定意见：1、杨某博在曹县人民医院医疗过程中，曹县人民医院存在过错，过错与杨某博损害（缺血缺氧性脑病等）之间存在因果关系，过错程度拟为50～70%。2、杨某博目前为缺血缺氧性脑病后遗症，行中、西医结合康复治疗，60天为一疗程，每个疗程2～3万元，治疗期限依临床恢复情况而定，若行神经干细胞移植，每次4～6万元。原告监护人为此支付鉴定费5000元。原告监护人持此鉴定向曹县人民法院提起诉讼，诉求判令被告赔偿各项损失共计289562.4元。

　　案件审理期间，被告认为原告提供的司法鉴定意见书在鉴定程序上有瑕疵，申请重新鉴定。因原告明确表示不配合重新鉴定，法院技术室终止鉴定委托。被告为证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，于2012年12月12日单方委托菏泽成武县人民医院司法鉴定所进行法医鉴定，其委托鉴定事项为：李某萍之子在曹县人民医院剖腹产后男婴发生肢体瘫因果关系评定。该所在未通知原告临床检验的情形下，依据曹县人民医院的提供的病历即于当月18日作出【2012】临鉴字第175号司法鉴定意见：曹县人民医院在诊疗李某萍及其子过程中，无诊疗过失行为，无任何损害原因力。

　　应当事人申请并经本院通知，山东金剑司法鉴定中心司法鉴定人孟凡平、赵克年和菏泽成武县人民医院司法鉴定所司法鉴定人张奎玉均出庭作证，分别就其鉴定过程和依据作出说明并接受了当事人质询。

　　山东省曹县人民法院经审理认为：

　　本案争议的焦点是（一）被告及其医务人员在为原告母子诊疗过程中是否存在过错，其过错与原告损害后果是否存在因果关系；（二）被告过错对于造成原告损害后果的参与度。

　　关于焦点（一），山东金剑司法鉴定中心作出的【2012】临鉴字第1288号法医临床司法鉴定意见书，虽然认为被告诊疗行为存在过错，且该过错与原告损害后果有直接因果关系，但该鉴定在鉴定程序上存在重大瑕疵，主要包括：1、司法鉴定意见书载明的委托人为山东天清律师事务所，而该中心作出的听证会告知函上载明的是“受李某萍、杨金明夫妇委托”进行司法鉴定，从启动鉴定程序上自相矛盾；2、该中心作出的听证会告知函载明经鉴定人及相关专家对已有鉴定材料进行认真审查分析，认为“基本”符合鉴定要求，从而作出听证会告知函，告知被告进行听证，说明该中心在进行鉴定前已意识到召开听证会，听取双方陈述意见，然后根据案情需要继续完善鉴定材料的必要性，在该中心未确认被告是否收到听证会告知函、且未确认被告是否准备参加听证会的情形下，即依据原有鉴定材料作出鉴定意见，剥夺了医方申辩的权利；该中心作出听证会告知函后未直接向医方送达或者邮递送达，而是委托自然人李洪兰向医方送达，且未有效送达，对于医方未参加听证会，责任完全在于山东金剑司法鉴定中心；3、被告向本院提交的原告母子在该院诊疗病历共计49页，而该中心依据委托人提交的32页病历即作出鉴定，委托鉴定的病历材料不完整，病历材料的缺失必然影响鉴定人员对被告是否存在诊疗过错的判断；4、原告提交的菏泽市立医院病历记载原告自2012年7月8日至同年8月8日期间在该院住院治疗，山东金剑司法鉴定中心于2012年7月10日受理委托鉴定，而对原告杨某博的法医学检验于2012年7月7日进行，即在受理委托之前，且其所附原告照片并不在鉴定书载明的受理至作出鉴定的期间，违反了中华人民共和国司法部《司法鉴定程序通则》之鉴定程序规定；司法鉴定意见书第三部分（鉴定过程）之检验方法中陈述对被鉴定人杨某博进行检查，亦未显示检查时间。基于上述理由，对其鉴定意见依法不能作为定案依据，考虑到其第2项鉴定意见是对原告缺血缺氧性脑病后遗症下一步康复治疗评估，意见明确具体，依据较为充分，且双方当事人均无异议，可以作为原告诉求后续医疗费用的参考。

　　菏泽成武县人民医院司法鉴定所作出的【2012】临鉴字第175号司法鉴定意见书，虽然认为在诊疗李某萍及其子过程中，无诊疗过失行为，无任何损害原因力，但该鉴定在鉴定程序上亦存在重大瑕疵，主要包括：1、该所受理被告委托事项后没有通知患方即原告监护人进行听证即于2012年12月12日受理，仅依据委托人提交的病历进行鉴定，剥夺了患方申辩的权利；2、鉴定过程中未对原告进行临床检验，司法鉴定意见书载明制作格式由：一、基本情况，二、检案摘要，四、分析说明，五、鉴定意见，六、落款共五部分组成，缺少第三部分检验过程，存在明显缺陷；3、该司法鉴定意见书落款部分司法鉴定人未依规定签名确认。基于上述理由，对其鉴定意见依法不能作为定案依据。

　　尽管已有上述两份司法鉴定意见，但因其在鉴定程序上均存在重大瑕疵，不能确认被告诊疗行为是否存在过错过错，以及被告诊疗行为与原告损害后果之间是否存在因果关系。原告监护人又明确表示不同意配合重新鉴定，在此情形下，娴熟运用证据规则对司法鉴定意见进行审查，并依据专业知识和逻辑推理作出判断，就显得尤为必要。

　　原、被告对曹县人民医院的12011150号、12014585号病历，及菏泽市立医院的12103452号、12104136号病历，以及山东大学齐鲁医院济南市儿童医院门诊病历均无异议，可以认定原告出生前存在宫内窘迫及出生后存在缺血缺氧性脑病的事实。依据相关医学常识，胎儿宫内窘迫对新生儿神经行为有影响,临床应予以关注并采取有效的干预措施防治胎儿宫内窘迫,降低围生儿脑损伤的发生。12011150号病历未显示医务人员在诊断有胎儿宫内窘迫后采取吸氧等诊疗常规，且未将存在胎儿宫内窘迫症状后娩出新生儿可能出现的症状采取的进一步诊疗措施，而是依据医务人员新生儿外观Apgar评分在断脐后交台下处理；12014585号病历显示原告在被告儿科住院期间，有“胎心慢给予剖宫产出生”及“生后第3～4天…易激惹”相关记录，未显示经全面合理检查即诊断为新生儿高胆红素血症并据此进行治疗，而菏泽市立医院病历则显示原告在该院入院2012年5月31日当日通过颅脑CT检查判定原告“符合新生儿缺氧缺血性脑病改变”，由此可以认定被告医务人员在医疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，且其医疗行为与导致原告缺血缺氧性脑病后遗症存在一定因果关系，应当承担相应的赔偿责任。

　　关于焦点（二），医疗过错参与度是指被诉对象在诉讼损害结果中的介入程度或所起作用的大小。新生儿缺氧缺血性脑病是指在围产期窒息缺氧导致脑的缺氧缺血性损害,临床出现一系列脑病的表现。当缺氧为不完全时,大脑皮层矢状旁区及其下白质部分最易受损;如为急性完全缺氧,则丘脑及脑干部位神经核为主要受损部位。胎儿宫内窘迫对新生儿神经行为有影响,即对围产儿已造成脑损伤。原告出生前存在宫内窘迫及出生后存在缺血缺氧性脑病是事实，被告在诊断李某萍出现宫内窘迫症状后，虽采取了剖宫产手术以改善胎儿缺氧状态，但没有证据证明其及时采取了吸氧等相关辅助措施，产后亦没有经儿科医生评估；原告在被告儿科住院期间，没有证据证明被告曾对原告进行全面合理检查，即诊断为新生儿高胆红素血症并据此进行治疗，贻误了原告缺氧缺血性脑病诊疗时机，考虑到原告出生前已存在胎儿宫内窘迫症状，其脑损伤已发生，而被告未尽合理诊疗义务影响了预后，原告缺血缺氧性脑病之损害后果是原告母子自身体质原因和被告医疗过错共同作用所致，综合判定被告诊疗过错参与度为40%。

　　山东省曹县人民法院综合上述推理并结合原告提交的其他合法损失证据，判决如下：

　　一、被告曹县人民医院赔偿原告杨某博医疗费、护理费、伙食补助费、检查费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等56384.68元，于判决生效后5日内付清；

　　二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费5643元，由原告杨某博负担4434元，被告曹县人民医院负担1209元。

　　宣判后，双方当事人均未上诉，被告自动履行了判决确定的义务，取得了较好的社会效果。